学院名称

学生（教职工）姓名

学生班级

（单位）

目前身体

状况

如有以下症状，请在症状前的“□”内打“√”。

1、□发热     2、□咳嗽    3、□流鼻涕

4、□咽痛     5、□乏力

如无上述症状，请在此“□”内打“√”： □

流行病史

1、是否到过疫区旅行？      是□    否□

2、是否与来自疫区人员有密切接触？是□   否□

3、是否与甲型H1N1流感确诊病人有密切接触史？是□  否□

4、所在旅游团、夏令营是否有甲型H1N1确诊病例或暴发情况？     是□  否□

5、是否完成一周隔离医学观察？是□  否□

（4、5项根据本人情况填写，没有可不填）

联系电话

学生（教职工）签名：                单位负责人签名：         

2009年   月   日